La Mirror Therapy nella riabilitazione dell'arto superiore dopo evento ictale: un Case Report. Pennella D*., Maselli F.**, Cannone M.***, Giovannico G****., Rahino A.***** *Dr. Denis Pennella, FT, Master Isico Libero Professionista, Comitato redazionale “il Fisioterapista – AIFI Puglia” **Dr. Filippo Maselli, FT, OMT Dottore Magistrale in Scienze delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione; Fisioterapista; Orthopaedic Manipulative Therapist; Membro Direttivo Nazionale GTM: Gruppo Terapia Manuale AIFI; Assistente alla Didattica al Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici Università Di Genova; Sovrintendenza Medica Regionale Puglia INAIL ***Dr. Michele Cannone, PMP, PT, BSc, MSc Fondazione Centri di Riabilitazione P.Pio-Onlus ****Giuseppe Giovannico BSc, PT, MSc, OMT. Tutor Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica UniPD *****Dr. Ft. Rahino' A. Fisioterapista e Spec. in Sc. Rabilitative -Ist. S.Agostino Noicattaro Tel. +39 320 0489973 Mail to: denispennella@gmail.com INTRODUZIONE L’ictus è la terza causa di morte nel mondo, nonché la prima di disabilità permanente, con un evidente impatto socio-economico per tutti i sistemi sanitari1. In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10%-12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d’invalidità. L’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), mentre le emorragie intraparenchimali riguardano il 15%-20% e le emorragie subaracnoidee circa il 3%. L’emorragia subaracnoidea colpisce più spesso soggetti di sesso femminile, di età media sui 50 anni circa. A fronte di un abbattimento significativo delle A.D.L. il paziente affetto da ictus residua un interessamento statisticamente più importante della funzionalità dell’arto superiore dell’emilato colpito; il recupero avviene mediamente tra il 5% ed il 52% della funzione premorbosa e con significative differenze tra arti inferiori e arti superiore a favore dei primi. Ad 1 anno dall’evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravvissuti ad un ictus – indipendentemente dal fatto che sia ischemico o emorragico – presenta un grado di disabilità elevato, che li rende totalmente dipendenti. Lo stato dell’arte raggiunto in campo riabilitativo per il recupero della funzionalità dell'arto superiore dopo ictus subisce, proprio in questi anni, una svolta storica a seguito della scoperta (Rizzolatti e coll.) di un sistema neurale cosiddetto “specchio”. Attualmente la letteratura non ha prodotto linee guida ben precise sull’impiego di tale nuova scoperta in campo riabilitativo ma molto sono i casi clinici che hanno beneficiato, in aggiunta alla terapia convenzionale, anche di trattamenti improntati sulla stimolazione del sistema dei neuroni specchio. Scopo di questo articolo è descrivere il caso clinico di una paziente affetta da ictus in fase cronica stabilizzata, trattata con Mirror Therapy. Il trattamento proposto, mediante l'ausilio di uno specchio e di oggetti di uso quotidiano, cerca di stimolare il Sistema Mirror: l’ILLUSIONE OTTICA dello specchio che riflette l’immagine dell’arto sano come se fosse l’arto paretico durante l’esecuzione di gesti quotidiani è la base pratica di questa tecnica; ovvero il paziente ha la sensazione di osservare un movimento “normale” dell’arto paretico. Se è vero che, alla luce dell’esistenza del sistema mirror, l'atto osservato diviene un ATTO POTENZIALE che coinvolge in toto il meccanismo stesso dei neuroni specchio unitamente alla pre-attivazione (per comprendere e anticipare) del sistema motorio primario (il più familiare sistema Piramidale) allora l’ illusione ottica , con Mirror Therapy, permetterebbe di osservare i movimenti fluidi del braccio sano come se fossero appartenenti al braccio paretico, con l’effetto di vicariare l'informazione propriocettiva errata oppure ricostruire l'immagine corticale del braccio, se persa. La ripetizione degli stessi gesti incentiverebbe a questo punto il potenziamento dei nuovi circuiti neuronali impostati secondo i concetti di plasticità neuronale. CASO CLINICO In data 23 febbaraio 2010, si presenta alla nostra attenzione, B.A., donna, 55 anni, affetta da esiti di ictus emorragico intracerebrale (capsula interna di sinistra) avvenuto in data 12 febbraio 2005, ben cinque anni prima la nostra presa in carico. La paziente presenta una emiparesi destra (lesione emisfero sx), con spasticità agli AI. La paziente è in grado di deambulare per diversi metri, senza aiuto di ausili, sebbene con andatura falcianti a piccoli passi . Non ha problemi di disfagia e di incontinenza, vive in appartamento da sola vicino alla famiglia. .. La paziente è ritornata a lavorare, cambiando mansioni rispetto a quelle precedenti l'evento ictale. Attualmente i fattori di rischio per una recidiva sono: – Obesità (non ancora documentato come fattore di rischio indipendente) – Ipertensione (fattore di rischio modificabile ben documentato) – Fumo di sigaretta (fattore di rischio modificabile ben documentato) Entrambe sono gestite con una dieta equilibrata (non sempre osservata) e terapia farmacologica. Quando alla paziente è stata prospettata la possibilità di una terapia sperimetale come studio per una tesi di laurea, si è mostrata molto fiduciosa del trattamento proposto, dichiarando, al primo incontro, di voler ritornare ad usare il suo braccio destro e di voler quindi aderire allo studio. Le attività-target del trattamento riabilitativo che ci siamo proposti sono quelle che la paziente stessa ha dichiarato voler tornare ad espletare: – mangiare con la mano destra; – utilizzare il mouse e la tastiera con la mano destra; – dipingere con i pennelli. La paziente è stata valuta ai tempi T0 e T1 rispettivamente in data 23 febbraio e 9 marzo 2010; entrambe le valutazioni sono state effettuate in un locale messo a disposizione dal CPRH di Taranto, stesso locale dove sono stati eseguiti tutti gli incontri terapeutici. Le scale di valutazione che sono state adottate sono quelle più utilizzate in campo riabilitativo, con alcune modifiche necessarie per focalizzare al meglio l’attenzione all’arto superiore. Le scale ed i test somministrati sono stati: ● BARTHEL INDEX ● RANKIN SCALE ● ASHWORTH INDEX (modificata solo a.s.) ● FUGL MEYER SCALE (modificata solo a.s.) ● 9 HOLE PEG ● MOTRICITY INDEX modificata ● FRENCHAY ARM TEST ● ABILHAND QUESTIONNAIRE ● VAS DOLORE ● VAS Depressione ● MMSE Le riprese video sono state eseguite con fotocamera digitale. Le scale di valutazione VAS Drepressione e MMSE sono state somministrate dallo specialista psicologo dott. Luca D’Errico. Per stimolare il sistema mirror della paziente è stato utilizzato uno specchio che riflette l'immagine dell'arto sano, nascondendo la visione dell'arto paretico. Ci si è quindi serviti di una cosiddetta “tavola di apprendimento”, formata da due emi-basi in legno (dim. 30x40x2,5 cm) unite da una cerniera, che offre la possibilità di fissare uno specchio (dim. 30x40x0,5 cm, doppio ed opportunamente levigato) abbastanza grande da escludere l'arto paretico dalla vista del paziente. Il “protocollo mirror therapy” ha previsto esercizi sia intransitivi che transitivi (oggetto-correlati), effettuati sulla “Tavola di Apprendimento”; per esercizi transitivi si intende tutti i gesti motori eseguiti mediante l'uso di un oggetto: sono movimenti che relazionano direttamente il paziente con un oggetto di uso quotidiano, come una tazzina di caffè: le caratteristiche di tali oggetti non sono solo proprietà geometriche ma, essendo di uso quotidiano, evocano opportunità pratiche di utilizzo e quindi di creazione di strategie motorie23. Gli esercizi intransitivi sono invece movimenti non correlati all'utilizzo di oggetti. Le sessioni di fisioterapia sono state 12 in totale, 6 sedute per 2 settimane. Gli endpoints primari del trattamento proposto sono stati suddivisi in Generali e Funzionali: Obiettivi Generali: • Miglioramento postura • Stabilizzazione e controllo articolazione scapolo-omerale • Miglioramento della coordinazione neuromuscolare • Aumento della velocità dei movimenti • Abbattimento dismetrie Obiettivi Funzionali: • Miglioramento della prensione (presa larga e fine) di oggetti • Esecuzioni di azioni complesse di tipo transitivo RISULTATI Vengomo messi a confronto i dati delle valutazioni al T0 (23 febbraio) con quelli al T1 (9 marzo). In corrispondenza di ogni scala di valutazione è stato riportato il punteggio ottenuto alla prima valutazione, alla seconda valutazione ed infine il confronto delle due valutazioni secondo la formula: (Punteggio T1 – Punteggio T0) La prova indice-naso ha confermato i dati appena esposti, con un incremento di 4 punti ovvero un punteggio totale di 6 (su 6): assenza tremore non dismetria differenza di velocità di meno di 2 secondi rispetto all'arto controlaterale Di seguito sono illustrati nello specifico i miglioramenti ottenuti, con i relativi commenti: Scala di valutazione T1-T0 test-Target Evidenza Fugl-Meyer 1° Stadio (+6) PROM Miglioramento evidente della rotazione int./est. spalla; della estensione del braccio destro e della prono-supinazione Fugl-Meyer 2°Stadio (+2) Sensibilità Conquista della propriocezione a livello del polso, prima praticamente assente. Probabilmente correlata al miglioramento globale della performance motoria, imprescindibile da corrette informazioni spaziali di origine fusimotoria Fugl-Meyer 3°-4° Stadio (+9) Motilità attiva dell'arto superiore Incremento significativo della motilità, soprattutto in relazione a: - prono/supinazione - estensione polso Fugl-Meyer 5° Stadio (+4) Coordinazione, Velocità e Precisione del movimento attivo Aumento significativo della performance, molto simile all'arto controlaterale sano 9 Hole Peg Test (+12%) Destrezza della mano nella gestione di oggetti Aumento significativo della capacità della pz di manipolare (prendere, destinare, rilasciare) anche piccoli oggetti. (Vedi Tabella 3 ) Motricity Index (+16) Attività motoria globale La paziente ha acquistato un maggior controllo della mano e del gomito, con un trend positivo di miglioramento delle capacità motorie ed un punteggio che passa dai 75/100 di T0 ai 91/100 di T1. Frenchay Arm test (+1) Funzione prossimale, intermedia e distale dell'arto superiore La pz aveva un punteggio alto in T0. Raggiunge il massimo in T1 con la ri-conquista di “riporre in un armadio un appendiabiti”. Abilhand questionairre (+4) Valutazione delle difficoltà del paziente ad eseguire attività quotidiane La pz ha raggiunto la possibilità di poter eseguire azioni che prima non pensava di poter fare. Esempio è l'uso del cacciavite (Figura 3) 9 HOLE PEG TEST tempo T1 tempo T0 1° tentativo 5 pioli/50 sec. 1° tentativo 5 pioli/50 sec. 2° tentativo 9 pioli/50 sec. 2° tentativo 2 pioli/50 sec. 3° tentativo 5 pioli/50 sec. 3° tentativo 4 pioli/50 sec. I risultati ottenuti con la 9 Hole Peg Test ci indicano un miglioramento netto della destrezza. La paziente che al T0 non era in grado di completare la prova (ricordiamo: infilare 9 pioli in 9 fori nel tempo massimo di 50 sec.) con l'arto destro paretico al T1 è riuscita a farlo (una volta su tre tentativi) migliorando nettamente la performance DISCUSSIONE Il confronto dei dati ricavati dalle scale di valutazione applicate, unitamente alle immagini proposte, evidenziano i risultati positivi ottenuti dopo la somministrazione della mirror therapy, secondo il protocollo adottato. Ebbene possiamo affermare che la paziente ha sicuramente beneficiato del trattamento, in termini di controllo ed esecuzione motoria, tanto negli esercizi intransitivi quanto in quelli transitivi nonostante la data dell'evento ictale sia risalente a 5 anni prima l'inizio della proposta riabilitativa. In particolare la paziente ha ottenuto, dopo il trattamento, un importante incremento della motilità fine e della destrezza quantificabile in +12% nel risultato ottenuto al 9 Hole Peg Test e +16 punti alla Motricity Index. CONCLUSIONI I risultati ottenuti ci inducono a ritenere che la “Mirror Therapy” rappresenti una risorsa che può consentire un più rapido ed omogeneo recupero delle abilità residue nel paziente colpito da ictus; uno strumento deputato ad implementare il sistema cognitivo-motorio di controllo e gestione dell'arto superiore e, quindi, delle prassie quotidiane ad esso ascritte. L'esiguità numerica del campione valutato (un solo caso), rappresenta ovviamente una criticità dello studio; ma probabilmente la mirror therapy puó essere realmente considerata uno strumento in più per il fisioterapista che tratta il recupero delle disabilità dopo accidente cerebro-vascolare. REFERENZE Zanchetti, Nappi, G. (2003). Primo rapporto sull'ictus.Milano. 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